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广东省清远市人民政府办公室


印发清远市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法的通知

清府办〔2010〕77号


各市、县、自治县、市辖区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《清远市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法》业经2010年10月22日市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。在执行过程中遇到问题，请迳向市人力资源和社会保障局反映。



二○一○年十一月五日

清远市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法



第一章 总 则

第一条 为进一步建立健全我市基本医疗保险制度，根据《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）、《关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见》（粤劳社发〔2009〕11号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 基本医疗保险普通门诊费用统筹制度是由政府组织，财政补贴、个人缴费，旨在保障门诊基本医疗的一种保险制度。

第三条 每年1月1日至12月31日为基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的一个医疗保险年度。

第二章 参保对象

第四条 凡参加清远市城镇职工基本医疗保险的参保人（含城镇灵活就业人员、在领取失业保险待遇并缴纳医疗保险费的失业人员）、农民工（劳务工）住院医疗保险的参保人，必须按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹；参加清远市城乡居民医疗保险的参保人以家庭为单位，参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）。

第三章 基金来源

第五条 普通门诊统筹基金由下列各项资金构成：

（一）城镇职工基本医疗保险基金历年结余拨转部分；

（二）农民工（劳务工）住院医疗保险基金拨转部分；

（三）城乡居民基本医疗保险统筹基金历年结余拨转部分；

（四）财政补助；

（五）个人缴费；

（六）利息收入；

（七）依法纳入普通门诊统筹基金的其他资金。

第四章 基金筹集

第六条 普通门诊统筹基金筹集标准每人每年72元，按以下办法筹集：

（一）参加城镇职工（含城镇灵活就业人员、在领取失业保险待遇并缴纳医疗保险费的失业人员）基本医疗保险的参保人，从城镇职工基本医疗保险基金历年结余中按月拨转，单位和个人不再另行缴费。

（二）参加农民工（劳务工）住院医疗保险的参保人，从缴纳的住院医疗保险费中按月拨转，单位和个人不再另行缴费。

（三）参加普通门诊统筹的城乡居民，市财政补助每人每年3元；各县（市、区）财政补助每人每年6元；城乡居民基本医疗保险统筹基金历年结余中按每人每年28元拨转；居民个人缴费每人每年35元。

（四）普通门诊统筹基金筹集渠道和标准视统筹基金运行情况，由市人力资源和社会保障局作适时调整。

（五）对符合当地享受最低生活保障的家庭成员、低收入家庭60周岁以上的老年人、重度残疾人员、五保户、军烈属、孤儿、纯二女结扎户，其普通门诊统筹费个人缴费部分给予全额补助。其中市级财政补助25％、各县（市、区）财政补助25％、当地城乡基本医疗救助金补助50％。每年度的补助金额，由市社会保险基金管理局汇总提出，报市人力资源和社会保障局和市财政局核定后按有关规定拨付。

（六）各县（市、区）将保险费的本级财政补贴部分纳入当年财政预算，及时划入普通门诊统筹基金财政专户。

（七）在普通门诊统筹基金入不敷支时由市人民政府、财政部门协调解决；也可从城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险统筹基金当期结余超过15%以上部分中补充。

第五章 普通门诊待遇

第七条 普通门诊待遇是指特殊门诊项目以外的门诊、急诊医疗保险待遇。

（一）享受城镇职工（农民工）基本医疗保险待遇的参保人员，可享受普通门诊统筹待遇；停止城镇职工（农民工）基本医疗保险待遇的参保人员，同时停止普通门诊统筹待遇。

（二）参加普通门诊统筹的人员（以下称“参保人”）按规定就医发生的普通门诊医疗费用，由普通门诊统筹基金按以下规定支付：

1.基本医疗保险普通门诊费用按清远市基本医疗保险普通门诊药品目录、诊疗项目范围的规定支付，参保人在社区门诊和乡、镇、街卫生院等一级（含一级以下）的定点医疗机构普通门诊就诊费用报销比例为50%，由定点门诊机构负责报销；因病情需要按规定转诊到一级（不含一级）以上医院就诊的普通门诊就诊费用报销比例为：二级医院30%，三级医院20%，由转出门诊机构负责报销；参保人自行到一级以上医院就诊的，普通门诊统筹基金不予支付。

2.非本人指定的医疗机构发生的普通门诊医疗费用不予报销（按规定转诊的除外）。

3.已参加城镇职工基本医疗保险并办理异地定居的参保人，由普通门诊统筹基金按一个社保年度每人每年200元总额的50%，凭居住所在地定点医疗机构普通门诊就诊费用发票或收据报销。

4.城乡居民和农民工普通门诊以市内属地门诊定点机构进行登记，不享受异地门诊待遇。

5.参保人患病住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；享受特殊门诊待遇的参保人在普通门诊就诊只能享受普通疾病的医疗待遇，发生与其特殊病种相关的治疗费用，普通门诊统筹基金不予支付。

第六章 费用结算

第八条 各级社会保险部门与普通门诊定点医疗机构按“定额包干、年度结算、超支不补”的方式进行结算。

（一）定额包干：社会保险部门按一个年度参保人选定该普通门诊定点医疗机构人数的普通门诊统筹基金总额，作为该普通门诊定点医疗机构当年度定额包干费用，社会保险部门以不超过70%的比例按月预拨。

（二）年度结算：全年定额包干费用使用率大于或等于70%且不超过定额包干费用的，结余额中的70%补偿给普通门诊统筹定点医疗机构，余下的30%留作统筹基金。全年定额包干费用使用率低于70%的，结余额中的30%补偿给普通门诊统筹定点医疗机构，余下的70%留作统筹基金。

（三）超支不补：实际发生普通门诊记账费用超出全年定额包干费用总额的，超出部分由普通门诊定点医疗机构承担，统筹基金不予支付。

第九条 参保人发生的普通门诊费用直接与指定就诊的普通门诊定点医疗机构结算，其中个人支付部分可由参保人使用城镇职工基本医疗保险个人账户或现金支付；普通门诊统筹基金支付部分，由普通门诊定点医疗机构先予记账，各级社会保险部门与普通门诊定点医疗机构按规定结算。

第七章 管理和监督

第十条 普通门诊定点医疗机构的监督管理按以下规定执行：

（一）普通门诊定点医疗机构的确定，由医疗机构提出申请，人力资源和社会保障部门依据《关于印发<城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法>的通知》(劳社部发〔1999〕14号)、《关于印发<清远市医疗保险定点医疗机构管理实施办法>的通知》（清劳社〔2009〕188号）的规定和要求进行审核、批准，核准后向社会公布。

（二）参保人仅限在公布的普通门诊定点医疗机构中就近选择一家，报社会保险部门备案，作为其普通门诊就医的定点医疗机构。普通门诊定点医疗机构一经选定，在一个年度内原则上不予变更。但参保人在本年度内发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动或因普通门诊定点医疗机构资格变化等原因，可到原备案的社会保险部门办理变更手续。在未办理变更手续情况下，到非选定普通门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费用由个人支付。

（三）普通门诊定点医疗机构为参保人提供普通门诊医疗服务时，必须严格执行清远市基本医疗保险有关规定及普通门诊服务协议。

第十一条 社会保险部门必须与普通门诊定点医疗机构签订包括服务人群、医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、费用结算方式、费用的支付标准以及费用审核和控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

第十二条 定点医疗机构及参保人骗取普通门诊统筹基金的，由市人力资源和社会保障行政部门对其按骗取金额处以一倍以上三倍以下的罚款；定点医疗机构骗取普通门诊统筹基金情节严重的，取消定点医疗机构资格；参保人骗取普通门诊统筹基金情节严重的，停止一切医疗保险待遇；定点医疗机构及参保人骗取普通门诊统筹基金构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第十三条 实行普通门诊统筹后，公务员医疗补助及城镇职工基本医疗保险个人账户的管理和使用按原办法执行。

第八章 各部门职责

第十四条 人力资源和社会保障部门是普通门诊统筹的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策和本办法的监督检查、宏观指导及协调。

第十五条 社会保险部门负责基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的组织实施、协调、指导管理和待遇支付等工作。

第十六条 卫生行政部门负责会同有关部门制定医疗机构管理的配套措施，加强对医疗机构的监督管理，完善临床诊疗规范，加快城市社区卫生服务建设，充分发挥社区卫生服务在城乡基本医疗普通门诊统筹中的作用，为城乡各类人员提供基本医疗服务。

第十七条 财政部门负责会同有关部门制定基本医疗保险普通门诊费用统筹工作的相关配套政策，落实财政补助资金，制定相关的财务管理办法和会计核算办法，并对基金使用管理实施监督。

第十八条 民政部门负责做好相关基金的拨转工作，及时向人力资源和社会保障部门提供最低生活保障对象及低收入家庭60岁以上的老年人、五保户、军烈属、孤儿名单，协助做好社区居民参保组织实施工作。

第十九条 人口和计划生育管理部门负责及时向社会保险部门提供纯二女结扎户名单。

第二十条 残疾人联合会负责做好重度残废人身份的确认，并向社会保险部门提供确认后的名单。

第九章 附 则

第二十一条 本办法自2011年1月1日起实施。原《清远市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法》同时废止。


卫生部办无厅


卫生部办公厅关于做好卫生部网站内容保障工作的通知


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，各直属单位，部机关各司局：
为贯彻落实《中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步推行政务公开的意见》（中办发[2005]12号）和《国务院办公厅关于做好中央政府门户网站内容保障工作的意见》（国办发[2005]31号）的要求，进一步加强卫生部网站建设，同时做好向中央政府门户网站（以下简称央网）的信息提供工作，推行政务公开，服务社会公众。现就做好卫生部网站内容保障工作有关事项通知如下：
一、卫生部网站内容保障工作的指导思想和原则
卫生部网站内容保障工作，要以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，坚持全面落实科学发展观，围绕完善社会主义市场经济体制和构建社会主义和谐社会为目标，坚持立党为公、执政为民，牢固树立“以人为本”的观念，及时公布国家卫生法律法规和卫生工作的重大决策、规范性文件等权威信息，促进政务公开；以服务公众和企业为重点，积极开展网上公共服务，推进依法行政；增进政府与公众的沟通交流，接受公众监督，增强政府工作透明度。
卫生部网站内容保障的基本原则是：合力共建、资源共享，及时准确、公开透明，强化服务、便民利民。
合力共建、资源共享。卫生部网站由卫生部主办，网站内容由卫生部机关各司局与各省级卫生厅局、部直属单位共同保障。充分发挥地方和部门的积极性，以各省级卫生厅局、部直属单位网站为基础，构建以卫生部网站为枢纽，各省卫生行政部门、部直属单位网站为节点的卫生系统政府网站体系，促进信息资源共享与利用。
及时准确、公开透明。依法及时发布医疗卫生服务、公共卫生监管等卫生政务信息以及法定报告传染病疫情、突发公共卫生事件等信息，确保信息全面、准确、权威，构建网上政务公开主渠道。
强化服务、便民便利。以政府为主体，以服务公众和企业为重点，充分利用先进的信息技术，整合信息资源和服务项目，努力为人民群众提供快捷、方便的服务。
二、卫生部网站的内容保障方式
卫生部网站内容主要来源于卫生部机关各司局、各省级卫生厅局以及部直属单位，采取信息报送、网站链接、栏目共建等方式保障。
（一）信息报送。卫生部机关各司局、各省级卫生厅局、部直属单位通过卫生部网站后台管理系统，将拟发布的信息提交到卫生部网站的相应栏目信息数据库，供审批选用。
（二）网站链接。包括主页链接和栏目链接。主页链接是将各省级卫生厅局、部直属单位网站的主页与卫生部网站实现链接导航，方便用户访问；栏目链接是将各省级卫生厅局、部直属单位网站中的重要栏目及其内容深度链接，整合在卫生部网站的相应栏目中，实现信息和服务的准确快速定位。
（三）栏目共建。对于热点专题类和内容相对独立的栏目，采取卫生部网站与各有关单位合作共建。
三、卫生部网站内容的审核管理
（一）卫生部办公厅负责网站内容建设规划、业务协调和信息内容审核发布工作。
（二）卫生部机关各司局负责各自业务领域的信息更新维护工作。卫生部制定印发的不涉及国家秘密的下行文件，原则上均应及时发布于“法律法规” 和“政策信息”栏目中，并在“新闻中心”配发相应的新闻通稿和政策背景解读；部领导参加的重要活动和重要讲话、司局开展的重要工作以及卫生领域的各项重要工作情况，应及时反映在“工作动态”等栏目中。
（三）各省级卫生厅局、部直属单位负责将本地区、本单位的重要卫生工作在卫生部网站相应的地方工作动态和直属单位工作动态栏目中发布。
（四）卫生部机关各司局、各省级卫生厅局和部直属单位负责承建本单位的办事指南、网上审批服务和数据库查询等项目，供卫生部网站相应栏目整合链接。
四、加强网站建设，做好卫生部网站和“央网”内容保障工作
“央网”是国务院办公厅组织建设的中央政府门户网站，是我国电子政务建设的重要组成部分，对促进政务公开，改进行政管理，提高行政效能具有重要意义。其内容主要来源于国务院办公厅和地方政府网站、部门网站，通过网上抓取、信息报送、网站链接和栏目共建等方式获取信息。各省级卫生厅局和部直属单位要不断加强本单位网站的建设，做好卫生部网站和“央网”的内容保障工作。

（一）卫生部办公厅负责做好“央网”的内容保障工作。要不断充实卫生部网站内容，及时更新网站信息，不断提高信息和服务质量，便于与“央网”的有效链接和信息抓取无障碍。新闻办公室指定专人作为“央网”内容保障工作的联系人，负责在每个工作日及时将卫生部网站更新的重要信息内容，包括法律法规、重要的规范性文件、重大的卫生工作动态和突发公共卫生事件信息等，经办公厅领导审核后以信息报送的形式提供给“央网”使用。
（二）部机关各司局、各省级卫生厅局、部直属单位按照卫生部网站内容保障的统一要求，做好卫生部网站的内容保障工作。各省级卫生厅局、部直属单位网站要适应新形势的要求，结合自身实际，不断开拓服务功能，提升网站整体服务水平。
五、加强制度建设，建立良好的内容保障机制
（一）卫生部机关、各省级卫生厅局、部直属单位要建立规范的网站信息采集、审核和发布制度，分级管理、严格把关，未经审核的信息不得上网发布。
（二）卫生部机关、各省卫生厅局、部直属单位要提高本单位网站安全防范意识，要制订应急预案，建立健全安全管理制度，确保网站安全可靠运行。
（三）各省卫生厅局、部直属单位应保证必要的人员编制和运行维护经费，逐步建立起规范、高效、可靠的网站运行机制。
（四）各省级卫生厅局、部直属单位应明确一名领导作为卫生部网站内容保障工作责任人，同时指定内容联系人、技术联系人，并于2005年9月16日之前将责任人、内容联系人、技术联系人的联系信息（姓名、性别、单位、职务、联系电话）报送卫生部办公厅新闻办公室。
（五）未建网站的单位，要加紧建设本单位网站。
六、建立健全监督考评机制，不断提高服务质量和水平
卫生部办公厅和统计信息中心将定期（年度）组织对各地、各直属单位的网站进行检查、评估和通报；卫生部办公厅将定期（季度）对各司局的上网信息和选用各省卫生厅局、部直属单位的信息进行考评和通报，促进卫生部网站和各省级卫生厅局、部直属单位网站质量和服务水平的不断提高。



二○○五年九月二日